Tổng quan điều trị Nhược thị

* Nhược thị tái phát: Sau khi kết thúc điều trị nhược thị, có khoảng 25% các trường hợp tái phát trong 1 năm đầu tiên, vì thế cần được theo dõi, đánh giá lại thị lực định kỳ ở trẻ có tiền sử điều trị nhược thị. Việc tái điều trị ở trẻ tái phát nhược thị thường đem lại sự phục hồi thị lực rất tốt.

* Nhược thị tồn dư: Là hiện tượng thị lực không đạt tối đa khi kết thúc điều trị bằng các phương pháp khuyến khích mắt nhược thị nhìn (che kín mắt, nhỏ Atropin, làm mờ bằng kính đối với mắt tốt hơn). Hiện tượng này có thể khắc phục một phần bằng các kết hợp các phương pháp điều trị, thay đổi liều lượng của các biện pháp đang thực hiện hoặc điều trị tích cực.

* Tiến triển tự nhiên của nhược thị: Nhược thị nếu không can thiệp điều trị sẽ mang đến một số hậu quả như sau:

Giảm tốc độ đọc.
Giảm khả năng vận động tinh, khó thực hiện các động tác cần phối hợp tay - mắt.
Giảm thị hoặc mất thị giác lập thể, thị giác hai mắt: gây khó khăn trong nhận biết chiều sâu, khoảng cách của các vật thể trong không gian; một số nghề nghiệp cần có thị giác lập thể tốt như bác sĩ thực hiện vi phẫu, phi công khi bay.
Trường nhìn bị hạn chế.
Thị giác kém khi về già, cần dụng cụ phóng đại để hỗ trợ nhìn rõ vật.

* Điều trị tích cực nhược thị: Bên cạnh việc gia phạt đối với mắt tốt, đã có những nghiên cứu chỉ ra lợi ích của việc kích thích tích cực lên mắt nhược thị bằng các phương pháp như:

Vẽ, viết, đọc sách, làm thủ công, tham gia các trò chơi, chơi điện tử và các công việc phối hợp 2 tay ở cự ly gần.
Hoạt động thể chất, chơi trò chơi, xem TV … ở cự ly xa.

Tuy nhiên lợi ích của các biện pháp kích thích như trên vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

Mục tiêu điều trị

Giải quyết nguyên nhân gây ra nhược thị.
Tối ưu thị lực từng mắt.
Phục hồi thị giác hai mắt.

Các bước điều trị

Loại bỏ sự cản trở đối với trục thị giác

Đảm bảo không có che khuất trục thị giác và không có hiện tượng mờ đục của các môi trường trong suốt.

Phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể bẩm sinh: Cần thực hiện trong 2 tháng đầu đời.
Phẫu thuật điều trị sụp mi trong trường hợp mi trên che lấp diện đồng tử.
Điều trị tốt Glaucoma ở trẻ sơ sinh khi thấy biểu hiện lòng đen to bất thường, giác mạc đục.

Điều chỉnh tật khúc xạ

Phương pháp: Đeo kính gọng, kính tiếp xúc, phẫu thuật đều có thể được áp dụng; riêng phẫu thuật khúc xạ chỉ thực hiện trong một số ít người bệnh được lựa chọn kỹ lưỡng.
Điều chỉnh tập khúc xạ là tiền đề, thực hiện trước khi áp dụng các biện pháp khuyến khích sử dụng mắt nhược thị bởi vì chỉ khi đó, ánh sáng mới hội tụ ở đúng võng mạc, mắt nhược thị mới nhận được đủ kích thích; các trường hợp tật khúc xạ có nhược thị dưới 7 tuổi đều cần được chỉnh kính tối đa.
Nhược thị do tật khúc xạ ở mức độ nhẹ (thị lực trên 20/60) và vừa (từ trên 20/200 đến 20/60) có thể đáp ứng tốt với chỉnh kính đơn thuần; ⅓ số trường hợp này không cần che mắt để điều trị nhược thị. Do đó, các trường hợp như trên có thể bắt đầu với 3-4 tháng chỉnh kính đơn thuần, nếu còn nhược thị tồn dư sẽ bổ sung che mắt hoặc gia phạt mắt tốt hơn bằng Atropin. Đối với nhược thị do tật khúc xạ ở mức độ nặng (thị lực từ 20/200 trở xuống), việc bổ sung các phương pháp khuyến khích sử dụng mắt nhược thị có thể được áp dụng ngay từ đầu vì chỉnh kính đơn thuần thường không đạt kết quả tối ưu.

Khuyến khích sử dụng mắt nhược thị

Che kín mắt nhược thị

Hiện vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị nhược thị, với tỷ lệ thành công từ 30% - 92% tùy báo cáo.
Việc sử dụng miếng dán để dán chặt vào mắt tốt được các bác sĩ khuyên dùng. Các miếng dán lên kính hoặc dùng kính mờ thường làm phí thời gian điều trị của trẻ do trẻ có thể liếc qua khe để nhìn rõ vật bằng mắt tốt hơn, mắt nhược thị vẫn sẽ không được sử dụng.
Thời gian che mắt có thể từ 02 giờ mỗi ngày đến toàn bộ lúc thức tùy thuộc vào tuổi của trẻ, mức độ nhược thị (theo Bảng 1), nguyên nhân gây nhược thị, giai đoạn điều trị và cả nhận định của bác sĩ.

Gia phạt mắt tốt hơn bằng thuốc

Sử dụng thuốc tra Atropin để giảm/ liệt điều tiết, khiến mắt tốt hơn không thể điều tiết để nhìn gần).

Phương pháp này không có hiệu quả với người cận thị.
Atropin 1% là thuốc được sử dụng nhiều nhất; ngoài ra còn có homatropin, scopolamine.
Cách sử dụng thông thường:

Atropin 1% tra mắt tốt hơn 1 giọt mỗi lần, 1 lần mỗi ngày; tra vào cuối tuần hoặc tra hằng ngày): Áp dụng cho trẻ trên 2 tuổi.
Cyclopenolate 1% tra mắt tốt hơn 1 giọt mỗi lần, 1 lần mỗi ngày; tra vào cuối tuần hoặc tra hằng ngày): Áp dụng cho trẻ dưới 2 tuổi.

Tuy vậy, sử dụng miếng dán mắt được cho là an toàn hơn và được ưa chuộng hơn bởi các bác sĩ, đặc biệt đối với trẻ dưới 2 tuổi.
Kết quả điều trị của sử dụng Atropin tương đương với sử dụng miếng dán mắt tuy nhiên tỷ lệ nhược thị đảo ngược cao hơn nhiều so với phương án che kín mắt, tác dụng phụ toàn thân và tác dụng phụ trên mắt cũng nhiều hơn (nhạy cảm ánh sáng, kích ứng kết mạc, đau mắt, sốt, đau đầu, khô miệng, nhịp nhanh tim…) lên đến 26% những người được điều trị bằng Atropin.

Lựa chọn điều trị bắt đầu bằng phương pháp che kín mắt hay tra Atropin?

Điều trị bằng phương pháp nào cũng cần sự tuân thủ, đảm bảo các chỉ định của bác sĩ có thể được thực thi bởi trẻ, và hỗ trợ đầy đủ từ gia đình, nhà trường; vì thế lựa chọn phương án điều trị ban đầu cần cả ý kiến của phụ huynh của trẻ. Bảng so sánh sau đây có thể chứa một số thông tin hữu ích.

So sánh	Che kín mắt	Nhỏ Atropin
Ưu điểm		Tuân thủ tốt hơn (78%), so với 49% của phương pháp che kín mắt
	Tác dụng phụ ít, gồm:Kích ứng hoặc dị ứng da (thường nhẹ); nhược thị đảo ngược (ít hơn so với Atropin.
	Kết quả điều trị kém có thể tăng liều điều trị bằng cách tăng thời gian che mắt, trong khi nhỏ Atropin thì không tăng liều được.
Hạn chế	Tuân thủ kém	Không sử dụng được trường hợp nhược thị do hai mắt cận thị.
Hạn chế	Ảnh hưởng một phần tới thẩm mỹ, giao tiếp xã hội của trẻ => tuy nhiên lại là một ví dụ ở lớp học để giáo dục học sinh khác về tôn trọng sự khác biệt.	Tỷ lệ nhược thị đảo ngược cao hơn
		Tác dụng phụ nhiều.
		Tra mắt 1 lần mỗi ngày khiến mắt mắt lành mờ suốt cả ngày; hạn chế nhìn gần, đôi khi gây khó khăn trong một số hoạt động thể chất và mất an toàn khi lái xe ở trẻ lớn và người lớn.
Kết quả điều trị	Nghiên cứu AST (Amblyopia Treatment Study) 1 chỉ ra kết quả là tương đương giữa 2 nhóm điều trị che mắt 6h mỗi ngày và tra Atropin 1% hàng ngày, thử nghiệm được tiến hành với đối tượng: Trẻ từ 3-7 tuổi; Thị lực từ 6/12 đến 6/30; Kết quả của 2 phương pháp tương đồng: Tăng 3 hàng thị lực LogMAR sau 6 tháng điều trị, khi theo dõi đến tuổi 15, thị lực của mắt nhược thị vẫn được duy trì, mặc dù nhược thị tồn dư vẫn còn.
Đối tượng ưu tiên	Trẻ nhỏ hơn 2 tuổi (do tra Atropin ở độ tuổi này xuất hiện nhiều tác dụng phụ toàn thân. Trẻ cận thị.	Trẻ tuân thủ kém.

Tiêu chuẩn dừng điều trị

Nhìn chung, điều trị bằng che mắt hoặc gia phạt bằng thuốc kéo dài tới khi thị lực 2 mắt phục hồi tối đa (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn - ít nhất đạt trên 6/9)

Khi thị lực tối đa sau chỉnh kính của 2 mắt tương đương nhau (đối với nhược thị do khúc xạ lệch).
Khi 2 mắt định thị luân phiên (đối với nhược thị do lác).
Khi không có cải thiện về thị lực sau 3-6 tháng điều trị tuân thủ ở liều điều trị tối đa (che mắt toàn bộ thời gian thức).

Trước khi dừng hoàn toàn điều trị, để hạn chế nhược thị đảo ngược nên thực hiện giảm dần thời gian che mắt đối với mắt tốt trong vòng 4 - 12 tháng và thực hiện che mắt luân phiên (xen kẽ những ngày che mắt tốt là những ngày che mắt nhược thị) để hạn chế nhược thị tái phát và nhược thị đảo ngược. Một số tác giả khuyên nên che mắt tới khi trẻ được 7 hoặc 8 tuổi, khi mà đường dẫn truyền thị giác tương đối trưởng thành và tỷ lệ tái phát nhược thị giảm đi nhiều.

Thời gian điều trị

Thời gian phục hồi thị lực nhanh nhất là trong vòng 20 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị, tuy nhiên có 30-40% trẻ em có thời gian điều trị kéo dài trên 6 tháng.

Điều trị nhược thị tái phát và nhược thị đảo ngược nếu xảy ra

Nhược thị tái phát

Tỷ lệ tái phát nhược thị là khoảng 25% trong 1 năm đầu tiên, do đó khi trẻ đã đủ tiêu chuẩn dừng các phương pháp điều trị, có thể thực hiện giảm thời gian che mắt hàng ngày trước khi dừng hẳn, đặc biệt khi trẻ đang thực hiện che kín mắt trên 6 giờ mỗi ngày.
Các trường hợp nhược thị do lác: nhược thị thường tái phát khi trẻ hoàn thành điều trị mà không được phẫu thuật giải quyết nguyên nhân (phẫu thuật chỉnh lác). Do đó, phẫu thuật chỉnh lác, với mục đích điều chỉnh trục thị giác được đặt ra trong vòng 6 tháng khi kết thúc điều trị nhược thị.
Các trường hợp nhược thị tái phát, khi tái điều trị nên bắt đầu bằng việc tăng thời gian che mắt gấp 2 - 3 lần thời gian đang thực hiện khi kết thúc điều trị, sau đó giảm dần thời gian che mắt.
Để tránh nhược thị tái phát, cha mẹ vẫn nên đưa trẻ tái khám vào các mốc sau: 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng kể từ thời điểm kết thúc điều trị. Sau 24 tháng tỷ lệ tái phát nhược thị giảm rõ rệt.

Nhược thị đảo ngược

Theo nguyên tắc điều trị, chúng ta sử dụng nhiều biện pháp khuyến khích sử dụng mắt nhược thị bằng cách hạn chế mắt lành, từ đó dẫn đến nguy cơ mắt lành trở thành mắt nhược thị. Nguy cơ này tăng lên ở trẻ nhỏ hơn, và ở các trường hợp che mắt nhiều giờ hơn mỗi ngày.
Theo hướng dẫn của các nghiên cứu mới, nhiều bác sĩ đã giảm thời gian che mắt hàng ngày của trẻ điều trị nhược thị (thường bắt đầu với 2 giờ mỗi ngày ở trẻ nhược thị vừa và nhẹ, 6 giờ mỗi ngày ở trẻ nhược thị nặng), do đó tỷ lệ nhược thị đảo ngược cũng thấp hơn.
Cha mẹ không nên vì lo lắng biến chứng này sẽ xảy ra ở con mình mà tự ý giảm liều che mắt hay từ chối điều trị. Điều cần làm là để con mình được kiểm tra thị lực định kỳ cả mắt lành và mắt nhược thị trong quá trình đang điều trị.

Trẻ 1 tuổi: kiểm tra định kỳ mỗi 1 tuần
Trẻ 2 tuổi: kiểm tra định kỳ mỗi 2 tuần
Trẻ 3 tuổi: kiểm tra định kỳ mỗi 3 tuần
Trẻ từ 4 tuổi trở lên: kiểm tra định kỳ mỗi 4 tuần.

Các phương pháp khác (không hiệu quả hoặc chưa được chứng minh)

Nhiều phương pháp khác nhau đã và đang được nghiên cứu, tuy nhiên chưa đủ dữ liệu để chứng minh được tính hiệu quả như:

Gia phạt quang học

Che mắt lành bằng kính không độ đã được làm mờ.

Sử dụng thuốc uống

Levodopa và Citicoline là hai ví dụ trong các thuốc đã được nghiên cứu, tuy nhiên vẫn chưa đủ dữ liệu để đưa ra kết luận nhằm thay đổi điều trị.

Luyện tập thị giác

Sử dụng nhiều máy, công cụ, phần mềm khác nhau để kích thích thị giác màu, thị giác hai mắt có thể mang lại lợi ích; tuy nhiên vẫn cần thêm bằng chứng để củng cố.

Châm cứu

Đã có một số nghiên cứu so sánh 2 phương pháp che mắt kết hợp châm cứu với che mắt đơn thuần được thực hiện ở khu vực Đông Á. Tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ, kết quả không khác biệt hoặc khác biệt không đáng kể; giá thành lại cao hơn so với che mắt đơn thuần.

Tiên lượng kết quả điều trị

Nhìn chung, trẻ nhỏ hơn 7 tuổi điều trị bằng dán mắt hay nhỏ thuốc Atropin đều phục hồi thị lực đáng kể, dù vậy nhiều trẻ vẫn không đạt mức thị lực bình thường (6/6).
Một số yếu tố tiên lượng tốt:

Bắt đầu điều trị khi dưới 5 tuổi
Mức độ nhược thị thấp
Tuân thủ điều trị tốt

Một nghiên cứu theo dõi 147 trẻ nhược thị đến tuổi 15 cho thấy:

Thị lực trung bình 20/25 (Snellen);
33% mắt nhược thị phục hồi thị lực tốt đa (20/20);
60% mắt nhược thị đạt thị lực từ 20/25 trở lên;
Thị lực chênh giữa 2 mắt trung bình là 2.1 hàng.

Một mục tiêu nâng cao trong điều trị nhược thị là phục hồi thị giác 2 mắt, tuy nhiên điều này rất khó đo đạc và chứng minh trong thực tế. Việc trẻ cải thiện thị lực đã rõ, tuy nhiên thị giác hai mắt phục hồi được đến đâu vẫn còn là điều chưa sáng tỏ. Nhiều người lớn có tiền sử nhược thị hồi nhỏ vẫn cảm thấy mình không giỏi trong nhận biết không gian, lái xe và thực hiện các hoạt động phối hợp tay - mắt.

Qua bài viết này, chắc hẳn phụ huynh trẻ nhược thị thêm phần yên tâm và cảm thấy chắc chắn hơn về sự lựa chọn điều trị của mình và con. Các bài viết tiếp theo chúng tôi sẽ làm rõ các chi tiết về từng phương pháp điều trị.

Tìm kiếm

Kiến thức & thông tin Nhược thị