Tổng quan Nhược thị
Nhược thị là gì?
Theo truyền thống, nhược thị (Amblyopia) thường được định nghĩa một cách mơ hồ. Tuy nhiên, dựa trên các nghiên cứu hình ảnh thần kinh và động vật, nhược thị có thể được định nghĩa là một rối loạn chức năng xử lý thông tin thị giác của não bộ. Rối loạn này thường được phát hiện dưới dạng giảm thị lực nhận dạng (visual acuity), mặc dù nó ảnh hưởng đến nhiều chức năng thị giác khác.
Nhược thị là kết quả của việc hình ảnh võng mạc bị suy giảm trong "giai đoạn nhạy cảm" của sự phát triển thị giác, thường được cho là 7 năm đầu đời. Điều quan trọng cần nhấn mạnh: nhược thị là hậu quả của một quá trình bệnh lý khác, không phải là nguyên nhân.
Các nguyên nhân chính gây ra nhược thị bao gồm:
Lác (Strabismus): Hai mắt không thẳng hàng, khiến hình ảnh trên hoàng điểm của hai mắt không giống nhau.
Lệch khúc xạ (Anisometropia): Sự khác biệt đáng kể về tật khúc xạ giữa hai mắt, làm một hình ảnh trên hoàng điểm bị mờ hơn.
Che lấp (Deprivation): Hình ảnh bị cản trở vật lý (ví dụ: đục thủy tinh thể bẩm sinh, sụp mi) hoặc do tật khúc xạ lớn đối xứng (ametropia).
Về mặt dịch tễ học, nhược thị là nguyên nhân phổ biến nhất gây mất thị lực một mắt ở trẻ em (tỷ lệ 1-5%) và vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực một mắt ở người trưởng thành (tỷ lệ 2.9%).
Chẩn đoán Nhược thị
Chẩn đoán nhược thị được thực hiện khi ghi nhận thị lực giảm ở một mắt (đã điều chỉnh kính tối ưu), có sự hiện diện của một yếu tố gây nhược thị (như lác hoặc lệch khúc xạ), và không giải thích được bằng các bất thường thực thể khác tại mắt.
Đo thị lực
Trẻ dưới 2,5 tuổi: Chẩn đoán dựa vào việc so sánh sự ưu tiên cố định (fixation preference) vào một vật nhỏ hoặc ánh sáng.
Trẻ từ 2,5 tuổi trở lên: Có thể thực hiện kiểm tra thị lực bằng biểu tượng hoặc chữ cái (optotype). Thang đo logMAR được ưu tiên hơn thang đo Snellen cổ điển do có các khoảng tăng bằng nhau, cho phép ước tính thị lực chính xác hơn.
Hiện tượng đám đông (Crowding): Một đặc điểm quan trọng của nhược thị là thị lực giảm đáng kể khi các biểu tượng được trình bày gần nhau (trong một dòng) so với khi trình bày riêng lẻ. Các bài kiểm tra thị lực bằng chữ cái đơn lẻ, không có chen chúc, thường kém nhạy trong việc phát hiện nhược thị.
Một lưu ý quan trọng là thị lực thay đổi theo tuổi. Ví dụ, ở trẻ 4 tuổi, thị lực trung bình là 0.1 logMAR (khoảng 6/7.5 hoặc 20/25). Do đó, bác sĩ không nên sử dụng tiêu chí không đạt 6/6 (20/20) để chẩn đoán và điều trị nhược thị ở lứa tuổi này.
Tầm soát Nhược thị: Khi nào và Bằng cách nào?
Phương pháp Tầm soát
Nhiều phương pháp đã được nghiên cứu, bao gồm đo thị lực, phát hiện các yếu tố nguy cơ (như tật khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động - autorefractors, hoặc lác bằng kỹ thuật photoscreening).
Nghiên cứu Vision in Preschoolers (VIP) cho thấy các phương pháp dùng máy đo khúc xạ tự động có độ nhạy cao hơn trong phát hiện nhược thị so với các bài kiểm tra thị lực bằng chữ cái (HOTV, Lea).
Một nghiên cứu RCT tại Anh kết luận rằng việc kết hợp đo khúc xạ (photorefraction) và test che mắt (cover test) ở 37 tháng tuổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.
Thời điểm Tầm soát
Thời điểm tầm soát vẫn còn gây tranh cãi, dựa trên quan niệm về giai đoạn nhạy cảm.
Quan điểm truyền thống: Tầm soát càng sớm càng tốt, thường là 3 tuổi, vì tin rằng điều trị sớm cho kết quả tốt hơn.
Bằng chứng mới: Các RCT gần đây không tìm thấy sự khác biệt về kết quả thị lực sau điều trị giữa trẻ 3 tuổi và trẻ 6 tuổi. Điều này gợi ý rằng, nếu chỉ thực hiện một lần tầm soát, thì thời điểm khi trẻ nhập học (5-6 tuổi) có thể là hợp lý và hiệu quả hơn.
Tại sao cần điều trị Nhược thị?
Mặc dù nhược thị một mắt ít gây suy giảm chức năng khi mắt còn lại bình thường, việc điều trị vẫn rất quan trọng. Lịch sử tự nhiên cho thấy nhược thị không được điều trị sẽ cải thiện rất ít hoặc không cải thiện.
Lý do chính để điều trị là phòng ngừa nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn ở mắt lành. Mặc dù hiếm gặp, nhưng nếu mắt lành bị mất thị lực (ví dụ, do chấn thương), người bệnh sẽ bị suy giảm chất lượng cuộc sống nghiêm trọng. Các nghiên cứu ước tính rằng người bị nhược thị có nguy cơ bị mù (do mất thị lực ở mắt tốt) cao hơn so với dân số chung.
Các phương pháp điều trị Nhược thị dựa trên bằng chứng
Mục tiêu của điều trị là tăng cường việc sử dụng mắt nhược thị.
Bước 1: Điều chỉnh tật khúc xạ
Đây là bước quan trọng nhất và đầu tiên. Bất kỳ tật khúc xạ đáng kể nào (lệch khúc xạ hoặc tật khúc xạ đối xứng) đều phải được điều chỉnh bằng kính hoặc kính áp tròng.
Bệnh nhân cần đeo kính toàn thời gian và theo dõi. Bằng chứng thuyết phục cho thấy chỉ riêng việc đeo kính đã có tác dụng điều trị.
Quá trình cải thiện thị lực chỉ với kính (gọi là "thích ứng khúc xạ" - refractive adaptation) có thể kéo dài đến 6 tháng.
Khoảng 1/4 trẻ em bị nhược thị đạt được thị lực bằng nhau ở hai mắt chỉ bằng việc đeo kính mà không cần can thiệp thêm.
Bước 2: Bịt mắt (Patching) hay Atropine?
Nếu nhược thị vẫn còn sau khi thị lực đã ổn định với kính, cha mẹ nên được cung cấp lựa chọn giữa bịt mắt hoặc dùng thuốc nhỏ atropine.
Một thử nghiệm RCT lớn của Nhóm Nghiên cứu Bệnh mắt Trẻ em (PEDIG) đã so sánh hai phương pháp này ở trẻ 3-7 tuổi:
Nhóm 1: Bịt mắt (patching) ít nhất 6 giờ/ngày.
Nhóm 2: Nhỏ Atropine 1% vào mắt lành mỗi sáng.
Kết quả: Cả hai phương pháp đều hiệu quả tương đương trong việc cải thiện thị lực. Bịt mắt cho kết quả nhanh hơn một chút trong thời gian đầu, nhưng atropine được chấp nhận (dung nạp) tốt hơn. Sau 2 năm theo dõi, mức độ cải thiện thị lực là như nhau.
Liệu trình điều trị: Cần bao nhiêu là đủ?
Các bằng chứng mới cho thấy các liệu trình điều trị nặng nề (bịt mắt toàn thời gian, atropine hàng ngày) có thể không cần thiết trong điều trị ban đầu.
Đối với Atropine:
Một nghiên cứu của PEDIG so sánh atropine hàng ngày với atropine 2 lần/tuần (vào cuối tuần) ở nhóm nhược thị trung bình.
Kết quả: Mức độ cải thiện thị lực ở cả hai nhóm là tương đương. Điều này cho thấy liệu trình cuối tuần là đủ hiệu quả.
Atropine vẫn hiệu quả ngay cả khi không có sự chuyển đổi cố định (fixation switch) sang mắt nhược thị.
Đối với Bịt mắt: Các nghiên cứu về liều lượng bịt mắt đã cho thấy:
Nhược thị trung bình (6/12 - 6/24): Bịt mắt 2 giờ/ngày mang lại hiệu quả cải thiện thị lực tương đương với bịt mắt 6 giờ/ngày.
Nhược thị nặng (6/30 - 6/120): Bịt mắt 6 giờ/ngày mang lại hiệu quả tương đương với bịt mắt toàn thời gian (hoặc gần toàn thời gian).
Khuyến nghị hiện tại:
Luôn bắt đầu bằng việc điều chỉnh khúc xạ (đeo kính) và theo dõi cho đến khi thị lực ổn định (6-12 tuần/lần).
Nếu nhược thị vẫn còn, bắt đầu điều trị bằng liều thấp (ví dụ: bịt mắt 1-2 giờ/ngày hoặc atropine 2 lần/tuần).
Theo dõi đáp ứng. Nếu thị lực ngừng cải thiện mà vẫn còn nhược thị, hãy cân nhắc tăng liều lượng hoặc chuyển đổi phương pháp điều trị.
Điều trị ở trẻ lớn: Có quá muộn?
Quan niệm cũ cho rằng điều trị nhược thị sau 7 tuổi là không hiệu quả đã bị thách thức mạnh mẽ.
Các thử nghiệm của PEDIG ở trẻ từ 3 đến <7 tuổi không tìm thấy ảnh hưởng đáng kể của tuổi tác đến kết quả điều trị.
Một thử nghiệm RCT khác của PEDIG đã tuyển chọn trẻ từ 7 đến 17 tuổi:
Nhóm 7-12 tuổi: 53% trẻ đáp ứng với điều trị (bịt mắt, atropine, hoạt động nhìn gần) và 25% đáp ứng chỉ với việc đeo kính.
Nhóm 13-17 tuổi: 25% vẫn đáp ứng với điều trị (đặc biệt ở những trẻ chưa từng điều trị trước đó, tỷ lệ đáp ứng là 47%).
Kết luận rõ ràng là: Nhược thị vẫn có thể được điều trị hiệu quả sau 7 tuổi, đặc biệt là ở nhóm 7-12 tuổi.
Kết luận
Các bằng chứng từ các RCT lớn đã thay đổi mô hình điều trị nhược thị. Chiến lược hiện tại ưu tiên điều chỉnh khúc xạ là bước đầu tiên và quan trọng nhất. Nếu cần điều trị thêm, các lựa chọn như bịt mắt hoặc atropine nên được bắt đầu với liệu trình ít nặng nề hơn (ít giờ bịt mắt hơn, ít dùng atropine hơn) vì chúng đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương. Hơn nữa, độ tuổi điều trị đã được mở rộng, mang lại hy vọng cho cả những trẻ lớn tuổi.
Tài liệu tham khảo
Bài viết này được tổng hợp và biên tập dựa trên bài tổng quan (Seminar) gốc:
Holmes, J. M., & Clarke, M. P. (2006). Amblyopia. The Lancet, 367(9519), 1343-1351.